Cariesforebyggelse

Caries Prevention

Caries is caused by dental plaque (biofilm), and the removal of plaque will prevent caries. Nobody has challenged this fact.
It has not yet been claimed that caries is due to a chronic or acute lack of fluoride, or to any other fluoride deficiency. On the contrary it is well known that excess fluoride can cause dental fluorosis.
Since the discovery of the connection between fluoride and caries, there has been a dramatic reduction in caries prevalence and incidence. There is however no evidence that this reduction has been caused by fluoride. No credible hypothesis has yet been proposed to explain how a higher oral fluoride concentration can be maintained permanently, without having the systemic side effects of high fluoride concentration.
When dentistry claims to have accomplished considerable caries reduction, by having patients brush their teeth twice daily with fluor toothpaste, they still need to convince reality how they prevented the patients from improving oral hygiene and remove plaque.
Why waste precious time on brushing and flossing the teeth, when science tells us that only fluoride works, plaque removal has no effect, when not done professionally, or under supervision.
The Danish version explains how improved plaque removal is much more likely to have caused the dramatic reduction in caries.
An English version is under construction.

Benny Kaufmann Solbirk

Forord Baggrund Væsentlig forskning Plakfjernelse Anbefalinger Cariesbehandling Forfatteroplysninger   Illustrationen til venstre er en flash-figur som kræver tilladelse i nogle browsere.   Siden er under opbygning. Kommentarer er velkomne.   Undskyld.

Forord

Tilbage til start

Det kan siges på mange måder.
Hvis man vil have at cariesprocessen skal udvikle sig langsommere, så vil man bruge fluorid. Hvis man derimod vil standse cariesprocessen eller forhindre at der overhovedet opstår caries, så vil man fjerne plakken.
Og så er det, at nogle fremtrædende forskere har fundet ud af, at det virker meget godt, når der er tale om professionel plakfjernelse, men folk er for dumme til selv at kunne fjerne plak i tilstrækkeligt omfang. Der er altså tale om at såkaldt passiv cariesprofylakse virker, når den udføres af professionelle.
Så mangler vi lige at bevise hvor dumme folk er. Skyldes problemet at de meget dygtige professionelle plakfjernere i for eksempel Karlstad har et trick, så de kan fjerne plak, som ikke kan fjernes derhjemme? Eller er problemet i virkeligheden, at det ellers helt klare budskab om plakfjernelse gennem alle årene, er blevet forplumret og i nogle tilfælde overskygget af fluorid.
Der er vel ikke nogen der er i tvivl om, at vi ville være nået meget længere i cariesbekæmpelsen, hvis vi havde droppet al snak om fluorid, og i stedet havde fokuseret på at optimere plakfjernelsen, i stil med Nexø. Mange ville helt have kunnet undgå huller i tænderne, hvis de fra starten af havde fået fjernet plak med tandbørste og tandtråd, de steder hvor der ellers kunne opstå sygdom.
Som bivirkning kunne vi forvente færre tandkødssygdomme.

Fluorid har ingen effekt på en ren og sund tandoverflade. Fluorid virker ved at fluorapatit erstatter opløst hydroxylapatit under cariesprocessen. Eller ved at udfældes i dårligt mineraliseret emalje. Sygdom er således en helt nødvendig forudsætning for at fluorid overhovedet kan have en virkning.
Ifølge den definition som mange forskere benytter til at skelne mellem forebyggelse og behandling, er fluorid således behandling, og det kan aldrig nogensinde blive andet end behandling. Det kan godt bevirke, at nogle cariesangreb ikke når et niveau hvor de kan opdages klinisk, men det er stadigvæk behandling.
Den eneste metode vi kender til at forebygge caries, er at fjerne årsagen, plak. Plakfjernelse virker både på sunde og syge tandoverflader og er således både forebyggelse og behandling. Med plakfjernelse er det muligt at forhindre at der opstår caries på en sund tandoverflade, og det er muligt at standse et igangværende cariesangreb.
Fluorid kan hverken det ene eller det andet. Fluorid kan bremse et igangværende cariesangreb, så forløbet bliver langsommere, og det gælder uanset om fluorid findes i drikkevandet eller om det tilføres i form af tandpasta eller lignende.
Det er så meget fint, men på længere sigt vil de fleste nok foretrække at forhindre at cariessygdommen opstår, fremfor at behandle den, og det vil aldrig nogensinde kunne opnås med fluorid, det kan kun opnås med plakfjernelse.

Plakfjernelse virker først når plakken er væk, og især i frembrudsperioden er det kritisk for tanden at mundhygiejnen er i orden. Det er muligt at standse caries ved at begynde plakfjernelse på et hvilket som helst tidspunkt, men skader der allerede er opstået, vil efterlade ar, som kan besværliggøre mundhygiejnen. Når tænderne er rene, er det helt uden betydning hvad vi spiser og om der er fluorid til stede.

Vi ved det godt. Danskerne har næsten verdensrekord i sukkerforbrug, men vi har også nogen af verdens bedste tænder. Og vi får til stadighed bedre tænder, uden at det kan tilskrives ændringer i fluoridtilførslen. Der er ikke noget nyt.

Spørgsmålet er ikke om vi kan børste tænderne godt nok til at undgå caries, men hvordan vi bedst gør det. Men vi støder hele tiden på »dumhedens barriere«. Dumhedens barriere er den der fortæller os at patienterne er for dumme til at passe på deres egne tænder. Der vil sikkert kunne laves evidensbaseret forskning som viser hvor dumme folk er. Men når stormen har lagt sig, og vi har gennemgået alle de oplysninger der er kommet frem om cariesforebyggelse, vil der til stadighed stå et spørgsmål tilbage, nemlig: »hvem er det egentlig, der er dumme?«

Tidlig cariesforebyggelse skal foretages på børn. Og det er forældrene eller en anden voksen der skal udføre dette »overgreb« på barnet. Derfor er det helt essentielt at anbefalingen er helt klar og helt entydig og ikke forplumres af noget forvirret vås. Fluorid til små børn kan give dental fluorose, og kan ikke løse cariesproblemet. Vi kunne selvfølgelig fodre børnene med gulerødder og lignende. Men det er kun plakfjernelse der vil kunne løse cariesproblemet.

Vi får heller ikke fat i risikogrupperne ved at komme med hvide løgne i cariesforebyggelsens tegn, om at børste to gange dagligt, undgå sukker og meget andet. Ingen lytter efter vejledere, der imod bedrevidende, påstår at man får huller i tænderne af at spise sukker, i sukkergrisenes land, hvor vi på trods af et næsten ubegrænset sukkerforbrug, har de bedste tænder. Vi er nødt til at bruge sund fornuft.

Hvis vi nogensinde skal komme videre med cariesforebyggelse er vi nødt til at komme frem med sandheden. Sandheden er, at årsagen til caries er plak, og fjernelse af årsagen forebygger sygdommen.
Skal vi have fat i restgruppen er det nødvendigt med vejledning og ikke vildledning.
Ved at skyde med spredehagl forvirrer vi og forringer indsatsen.
Det er selvfølgelig både styrken og svagheden ved sandheden. Når det er så simpelt er der ingen der vil investere i forskning.

Det at sukker ikke giver huller i rene tænder, gør på ingen måde sukker sundere. Sukker hører til blandt de fødemidler som vi slet ikke har brug for at indtage, fordi kroppen selv kan danne alt det sukker der er behov for udfra andre kulhydrater.
Sukker er stadig usundt. Og danskernes sukkerforbrug ligger stadig langt over det, der kan betragtes som sundt.

I modsætning til antibiotika eller vacciner, så er der ingen bivirkninger ved korrekt plakfjernelse. Plakfjernelse kan overdrives, og det er vigtigt at tandplejen vejleder.
Antibiotika og andre antibakterielle midler kan normalt kun bruges i begrænsede perioder og har for det meste bivirkninger. Vacciner til cariesforebyggelse er en tåget drøm hos nogle få fantaster.

Desværre har den fokusering der i lang tid har været på fluorids carieshæmmende effekt, medført at der er blevet gjort mindre ved det der virkelig har betydning for cariesforebyggelse, nemlig, fjernelse af årsagen, plak.
Alligevel er det lykkedes for de fleste (på trods af fluorid) at få styr på deres cariessituation.

Baggrund

Tilbage til start

Der er gennem tiderne gjort utallige forsøg på at forvirre begreberne indenfor cariesforebyggelse, og utallige teorier og hypoteser om cariesforebyggelse og faktorer med indflydelse på caries er fremsat. Økonomi, uddannelse, sociale forhold, kostens indhold af forskellige stoffer, herunder sukker og fluorid, arv, spyttets sammensætning og mængde.

Der skal børstes to gange dagligt. Nej hellere børste én gang grundigt end to gange sjusket.
Man får huller i tænderne af at spise sukker. Ja, hvis man ikke børster tænderne.
Alle ved hvor stor betydning det havde for caries, da fluortandpasta blev indført. Årsagen er at plakfjernelsen blev forbedret samtidig med indførelsen af fluortandpasta. Det er også baggrunden for de afvigelser der er, selv med den samme fluoridpåvirkning. Vi kan således godt se fald i cariesforekomsten uden at vi bruger mere fluorid, og uden at vi spiser mindre sukker.
Alle har hørt om familien der holdt op med at bruge fluortandpasta og alle fik masser af huller i tænderne.

Ser man på Tænk's hjemmeside http://www.taenk.dk/ og søger på fluor, finder man artiklen »Fluor - for eller imod« fra 19-02-2010 med følgende ordlyd, taget ud af sammenhæng:

»Der findes ingen dokumentation for, at andre stoffer virker effektivt. Det er slet, slet ikke som fluor, der er det eneste til at reducere karies. Måske kan andre ting have en antibakteriel effekt, men man FÅR huller, hvis man ikke bruger fluor,« siger professor Kim Ekstrand på Tandlægeskolen ved Københavns Universitet.

og

Kim Ekstrand afviser, at man kan undvære fluor i tandpastaen ved at skære ned på slik og andet, som er skadeligt for tænderne. »Det kan slet ikke lade sig gøre i en dansk dagligdag. Det er fuldstændig vanvittigt ikke at bruge fluortandpasta i Danmark,« mener han.

Ikke et ord om plakfjernelse!

Sammenhængen mellem drikkevandets fluoridindhold og cariesniveauet halter. Er jyderne i Helle dømt til evig fortabelse i carieshelvedet, blot fordi de bor i et område med lavt fluoridindhold i drikkevandet? Skal man være ligeglad, eller skal der sendes nødhjælp i form af fluoridholdigt drikkevand? Hvorfor har børn i Langebæk så høj cariesforekomst? Deres drikkevand har noget nær det højeste fluoridindhold. Alligevel har de mere caries end de har i Holsted hvor der næsten ikke er noget fluorid i drikkevandet. Farsø har den højeste cariesforekomst, og ret tæt på ligger kommuner med lavere cariesforekomst, men med nogenlunde samme fluoridindhold i drikkevandet. Tranekær og især Nexø skiller sig ud.

I en oversigtsartikel nr. 8 i Tandlægebladet 2010 side 622 skriver Sven Poulsen, Alan Richards og Bente Nyvad blandt andet

»Til sammenligning kan det nævnes, at overvågning af tandbørstning skønnes at resultere i en cariesreduktion, der er 11 % lavere end effekten af tandbørstning uden overvågning (15), altså en større gevinst end den, der opnås ved en 500 ppm’s forøgelse af fluoridkoncentrationen i tandpasta«,

og

»Som tidligere nævnt er den cariesforebyggende effekt af børstning med fluoridholdig tandpasta højere, hvis tandbørstningen foregår under overvågning. Dette understreger, at compliance er vigtig for effekten. Høj compliance er imidlertid ikke altid mulig at opnå. Det kan derfor være relevant at genindføre fluorskylninger i visse undergrupper (fx visse etniske grupper, lavindkomstgrupper), hvor der ikke er nogen tradition for tandbørstning«.

Effekten af plakfjernelse er altså stor, og jo bedre vi børster tænderne, jo større er effekten. De fleste kan tilsyneladende finde ud at fjerne plak fra tænderne (høj compliance). Visse undergrupper med andre traditioner kan dog ikke finde ud af det (for dumme?).
Her skriver forfatterne minsandten, at det kan være relevant at genindføre fluorskylninger, selvom de lige har skrevet, at de nok kunne få mere ud af at forbedre eller overvåge plakfjernelsen. I stedet for at forsøge at ændre på traditionerne!
Vil forfatterne bevare disse undergrupper ved at forvirre begreberne med fluorskylninger, i stedet for at forbedre traditionerne hos alle med en forbedret mundhygiejne?
Tror forfatterne at fluorskylninger vil fjerne plak eller få disse undergrupper til at børste deres tænder bedre?
Forfatterne har tilsyneladende problemer med fremmedord som plakfjernelse og mundhygiejne, og ser sig nødsaget til at bruge gode gamle danske ord som »compliance«.
Man kunne selvfølgelig forestille sig at fluorid blev doseret efter intelligenskvotient, eller at fluoridioner i tandpasta kom med indbygget overvågning. Hvad med mundskyl med compliance?

Af kuriøs forskning kan nævnes standsning af caries med fluorid. Én gang om ugen fjernes plak og fluorid smøres på. I løbet af få uger kan det tydeligt ses at cariesangrebet er gået i stå. Standsningen af cariesangrebet tilskrives fluorid, hvor det i virkeligheden er plakfjernelsen der er årsagen. På samme måde kunne vi fjerne plakken, smøre mayonnaise på og vise hvor god mayonnaise er til at standse caries, eller for den sags skyld syltetøj. Når tanden er ren, standser caries, det sker uanset om vi smører noget på. I spyttet findes de stoffer der skal til.

Alternative bakterier kaldet probiotika og vaccination mod caries kan være sød fremtidsmusik. men vi skal være meget sikre på at der ikke sker nogen påvirkninger af miljøet, og her frembyder caries nogle specielle problemer, fordi bakteriebekæmpelsen skal foregå på en død overflade, der i virkeligheden er udenfor den menneskelige organisme.
Der er noget selvmodsigende i at nogle forskere bruger ressourcer på at udvikle alternative bakterier, som kan erstatte de bakterier der normalt er til stede på tandoverflader, når vi ved at det det drejer sig om, er at fjerne bakterierne.
Hvordan erstatte bakterier på overflader i menneskets mundhule, uden at bakterier andre steder i omgivelserne vil blive påvirket?
Hvis man fik en fornuftig dialog med bakterierne, kan det ikke udelukkes, at man kunne forrykke en demokratisk balance blandt bakterierne, således at et flertal ville gå ind for ikke at lave huller i tænderne. Mange bakterier ville sandsynligvis vise sig at være mere fornuftige end de dumme patienter der ikke vil børste deres tænder.
Man kunne selvfølgelig også bare børste bakterierne væk, selvom det nok ville være lidt udemokratisk
Vi kan forestille os en fremtid med anti-caries probiotika som følger:
tandbørstning er helt unødvendig, bakterier vokser frit på tandoverfladerne og det er så smart at bakterierne også tjener som føde, så de eneste tidspunkter hvor det er nødvendigt at åbne munden, er når vi skal tale, drikke og spytte mælketænderne ud. Når vi åbner munden ser det godt nok lidt anderledes ud, men det lugter i hvert fald ikke, bakterierne udskiller nemlig duft og smagsstoffer, og der er ingen huller.

Men vi er langtfra de værste. I det israelske tandlægeblad Dental Medicine, nr. 1, januar 1988, side 16, er artiklen »Caries In Israel - Present and Future«, skrevet af Haim Sarnat, Moshe Gordon og Erica Amir. I artiklen omtales årsagerne til den dramatiske reduktion i cariesforekomsten. Fluorid i forskellige former og metoder er her gennemgående, det nævnes dog at oral hygiejne og kostrådgivning kan have en supplerende effekt. Der nævnes i resuméet 9 anbefalinger til at forbedre cariessituationen. Af dem har 4 med fluor at gøre, og mundhygiejne eller plakfjernelse er ikke nævnt. I den hebraiske originaltekst er mundhygiejne eller plakfjernelse ikke nævnt noget sted i hele artiklen.

I den svenske SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering)-rapport »Att förebygga karies - en systematisk litteraturöversikt (sammanfatning och slutsatser)« fra oktober 2002, beskrives årsagen til caries som værende den biofilm der samler sig på tandoverfladerne. Når det kommer til plakfjernelse står der: »Det saknas dock stöd i litteraturen för att enbart tandborstning utan samtidig fluoranvändning har någon kariesförebyggande effekt.«. I Slutsatser nævnes 11 punkter, af disse har 6 med fluor at gøre, og det eneste der siges om tandbørstning, er at man skal bruge fluortandpasta. Man ved således godt at plak er årsagen til caries, men der er ingen evidens for at fjernelse af årsagen kan forebygge caries. Svenskerne ved altså godt at årsagen til caries er plak, og de skriver faktisk ikke noget om at årsagen til caries skulle være en form for kronisk eller akut fluorid-mangel. Til gengæld kan man tilsyneladende ikke forhindre sygdommen ved at fjerne årsagen. For mange sygdommes vedkommende, er det en god ide at fjerne årsagen til sygdommen, når man vil forebygge sygdommen, men det gælder tilsyneladende ikke for sygdommen caries.

Kurven viser sammenhængen mellem fluorid og caries. Det umiddelbare indtryk er at lave cariesforekomster hænger sammen med højt fluoridindhold i drikkevandet. Nøjagtig ligesom man fandt det i U.S.A. mere en 50 år tildligere. Fluorid er stadigvæk en baggrundsfaktor som ikke kan standse caries. Det der er mere spændende, er hvad der foregår i de kommuner, der ligger længst væk fra gennemsnittet. For eksempel Nexø.

Hvis man skal bevise effekten af fluorid, er det nødvendigt at kunne skelne mellem effekten af plakfjernelse og effekten af fluorid. Hvilken del af ændringen i sygdomsforekomsten skyldes ændringer i plakforekomsten, og hvilken del skyldes ændringer i fluoridpåvirkning. Vi har ikke fluor-forskning hvoraf det er muligt at aflæse hvilke plakmængder der har været tilstede i forsøgsperioden og om den er ændret i forsøgsperioden. Det eneste vi har er Karlstad og Nexø, hvor plakfjernelse er en vigtig del af projektet, og her er resultaterne til gengæld meget overbevisende. Og de gode resultater skyldes plakfjernelsen. Ellers er vi ikke nået længere end til Grand Rapids i 1940'erne. I 1940'erne fandt man ud af at caries udviklede sig langsommere jo mere fluorid drikkevandet indeholdt. Men caries kunne ikke standses eller forhindres, i hvert fald ikke uden alvorlige bivirkninger i form af dental fluorose, når fluoridniveauet var meget højt.
Der er endnu ikke fundet rationelle metoder til at opretholde høje fluoridkoncentrationer i mundhulen, uden at man samtidig udsætter sig for de systemiske bivirkninger af forhøjede fluoridkoncentrationer.

Tandlægestanden er gennem årtier blevet undervist i hvad der nærmest må betegnes som »Kejserens nye klæder«.
Der er hele tiden blevet henvist til fluormiraklet som i 1960'erne førte til en decimering af cariesproblemet. Nogle steder blev der indført kunstig drikkevandsfluoridering, og de steder hvor tilsætning af fluorid til drikkevandet senere blev standset, medførte dette ikke nogen væsentlig tilvækst i caries.
Påstandende om fluorids mirakelvirkning er blevet gentaget så hyppigt, at de er blevet en sandhed i sig selv. Man har set helt bort fra effekten af plakfjernelse. Siden 1960'erne er vi blevet stadig bedre til at børste tænderne og bruge tandtråd.
Efter 50 år er det stadig drikkevandets fluoridkoncentration der styrer.
Og der findes ikke forskning, hvor det er muligt at skelne mellem effekten af fluorid og effekten af plakfjernelse.
Hvis der er nogen, der sidder inde med beviset for fluorids virkning, så er det på tide at de kommer frem med det.
De eneste steder hvor man virkelig har kunnet påvirke cariessygdommen er Nexø og Karlstad, og her har man så tilskrevet de positive resultater, såkaldt »passiv profylakse« og andre bortforklaringer.
Det er på tide at vi ser på hvad der virkelig sker, og at vi bruger den viden som vi allerede har, i stedet for at misbruge den viden som vi ikke har.
De velfungerende familier har i den grad overhalet forskningen ved at sørge for rene tænder.
Der er helt sikkert evidens for at mange flere bruger fluortandpasta i dag, end i 1930'erne. Og der er helt sikkert også evidens for at tænderne har fået det meget bedre. Men der er ikke evidens for at de to ting har noget med hinanden at gøre, sålænge vi ikke har styr på plakfjernelsen.
Forældre er gennem mange år blevet frarådet at bruge fluortandpasta til børn under tre år. Og mange forældre har undgået fluortandpasta til børn under tre år, for at mindske risikoen for dental fluorose. Alligevel har børnene ikke fået huller i tænderne, når de blot blev holdt rene.

Når tandplejen siger at de har opnået en væsentlig cariesreduktion ved at få børnene til at børste to gange dagligt med fluortandpasta, så mangler de lige at redegøre for, hvordan de har sikret sig, at børnene ikke har børstet tænderne bedre, og at dét i virkeligheden er årsagen til cariesreduktionen. Og når de så siger, at det jo netop er en af fordelene ved at skyde med spredehagl, når man iøvrigt ikke ved hvad det er man gør, så må man sige, at man faktisk ved nok om caries i dag til at kunne målrette cariesforebyggelsen. Hvem tror egentlig, at der er nogen der ikke bruger fluortandpasta? Fordelene ved at målrette indsatsen er utallige, men først og fremmest bedre resultater.

Jeg har flere gange hørt fremtrædende forskere fortælle om at forebyggelse kun har meget ringe effekt, og glædet mig over at de ikke skulle forebygge caries hos mine patienter. Hvis man ikke selv tror på at forebyggelse og plakfjernelse med tandbørsten virker, hvordan skulle man så kunne overbevise patienterne om at det er det eneste rigtige.

Jeg talte med en israelsk tandlæge om forebyggende tandpleje i Danmark. Han sagde, at det jo også var det de havde lært på den israelske tandlægeuddannelse. Han havde også arbejdet efter det i begyndelsen. Men så havde han set at det ikke virkede, og så var han begyndt at arbejde som de andre tandlæger,

Det forekommer fuldstændig surrealistisk at forskere i 2010 bruger tid på at diskutere om der skal være 1000 eller 1500 ppm fluorid i tandpasta, når vi ved hvor betydningsløst det er om der overhovedet er fluorid i tandpastaen, sammenlignet med om der er plak på tandoverfladen.
Hvad nu hvis det magiske »tandpasta-fluorid-ppm-tal« viser sig at være 767 eller 1621? Det kan jo også være at det afhænger af årstiden, eller vejret?

Det skal understreges, at de samme forskere i mere populære sammenhænge ofte understreger hvor vigtig plakfjernelse er, men når det drejer sig om ”forskning”, så er det kun fluorid, og tandbørsten er dømt ude.

Når man læser ovenstående, og andre »videnskabelige« artikler, kan man virkelig komme i tvivl om hvorfor man overhovedet skal spilde tid på at børste tænderne. Måske er det der med tandbørstning blot et reklamestunt fra tandbørsteproducenterne. Heldigvis lever vi i »Husk lige tandbørsten«-landet Danmark. Havde det været Sverige, ville det have heddet »Husk lige fluortandpastaen«, og i Finland »Husk lige xylitol-tyggegummiet«. Og de fleste har da også fundet ud af, at det drejer sig om at få fjernet plakken, på trods af forskningen. Tænk hvis Danmark kunne vise vejen ved virkelig at få styr på plakfjernelse.

Der er ikke noget galt i at bruge fluortandpasta, der er heller ikke noget galt i at spise mindre sukker. Tværtimod. Der er heller ikke noget galt i at have gode gener, i at være rig eller i at have en god uddannelse.
Men hvis vi skal have bugt med caries, så er det kun plakfjernelse der tæller.
Hvis tænderne er rene, så er det helt uden betydning om vi bruger fluortandpasta, om hvor meget sukker vi spiser, hvilke gener vi har arvet, hvilken uddannelse vi har, og om vi har penge eller ej.
Hvis tænderne derimod er beskidte, så er der ikke nogen mængde af fluortandpasta, nogen grad af sukkerafholdenhed, nogen supergener, nogen uddannelseslængde, eller nogen mængde af penge, der kan garantere cariesfrihed.
Det er ikke alle med beskidte tænder, som får huller i dem. Problemet er, at vi ikke kan sige noget sikkert, om hvem der får huller og hvem der ikke får huller.

Væsentlig forskning

Tilbage til start

Der er i hvert fald tre væsentlige forskningsprogrammer der kan bruges i cariesforebyggelsen. Det der udmærker væsentlig forskning indenfor cariesforebyggelse fremfor betydningsløs forskning, er forsøget på at kontrollere plakmængden, samt den meget betydelige cariesreducerende effekt. Fluorid og sukker kan kun have en effekt på tandoverflader med plak. Rene tandoverflader er cariesfri uanset fluorid og sukker. Derfor er forskning i cariesforebyggelse, hvor der ikke er kontrol over hvor og hvor meget plak der er, ikke seriøs.

I 1970'erne gennemførtes i Karlstad en række forsøg (Karlstad-projektet), hvor testpersonerne blev udsat for intensiv forebyggende tandpleje, der ud over mange andre tiltag omfattede en grundig professionel plakfjernelse hver anden uge. Resultatet var en reduktion på mere end 90 % i caries-tilvæksten sammenlignet med kontrolgruppen. I forsøget fik testpersonerne fjernet al plak hver anden uge, de blev instrueret i grundig hjemmemundhygiejne, alligevel var der ikke en eneste testperson der på noget tidspunkt mødte op til kontrol med helt rene tænder efter to uger på egen hånd, i forsøgsperioden. Forsøget var så omfattende, at det var svært at pege på en enkelt årsag til det gode resultat.
For at få en bedre forståelse af de mekanismer, der var på spil, gennemførte Anders Thylstrup i København »Lille Karlstad«.
Ved at beskytte plak under ortodontiske bånd i fem uger var det muligt at fremkalde irreversible cariesskader hos alle 14 forsøgspersoner. Samtidig var det muligt at forebygge caries i den kontralaterale tand ved én gang om ugen at fjerne båndet og plakken.
Forsøget viste at der ikke fandtes immunitet over for caries. Selv en helt sund præmolar-facialflade kunne plakken få bugt med. Men der skulle tid til, én uge var ikke nok hos nogen, medens 5 uger var nok hos alle forsøgspersoner.
Kost, fluorid og alle andre faktorer, er helt uden betydning.
Nexø-metoden har også usædvanligt gode resultater, som blandt andet er opnået ved at forbedre plakfjenelsen omkring tandfrembrud og inddrage forældre.

Plakfjernelse

Tilbage til start

I naturen er der ikke noget der er perfekt. Perfektion er noget der findes i teorien. Det mest perfekte der findes i naturen er evnen til hele tiden at tilpasse sig de forandringer der konstant foregår. Mennesket har hele tiden været en del af denne udvikling, og nu er mennesket begyndt at tilpasse omgivelserne efter egne ønsker, en tilpasning som også kan have ubehagelige konsekvenser.
Mennesket er ligesom alle andre dyr opstået ind i bakteriernes verden. Vi har altid levet sammen med bakterierne. I virkeligheden så er alt levende blot mere eller mindre avancerede sammensætninger og kombinationer af bakterier. Det er ikke bakterierne der udgør problemet når det drejer sig om caries. Uden bakterier ville der ikke have været tænder og der ville heller ikke have været mennesker. Vi har overlevet med disse bakterier i mange millioner år.

I naturen slides tænderne hver gang de bruges. Og tænderne bruges meget i naturen. Derfor slides tænderne meget. Slidet medfører at plakken fjernes samt at de yderste fluorrige overfladelag af emaljen slides væk. Vi har altså en cariesfri emaljeoverflade med et lavt fluorindhold.

Naturen går ikke ind for unødvendigt komplicerede løsninger. Tænder er beregnet til at blive brugt, og med de mekaniske kræfter tænder udsættes for under blandt andet tygning, har tandoverflader med levende væv ikke været en mulighed. Til forskel fra levende væv hvor overfladen til stadighed udskiftes ved at de yderste cellelag afstødes, så giver den døde tandoverflade mulighed for ophobning af bakterier. Det er dog ikke noget problem i naturen. I naturen bliver tænderne slidt og tænderne er bygget med henblik på at blive slidt. De faktorer der i naturen medfører slid på tænderne omfatter blandt andet at kosten er grovere, indeholder færre kalorier og at individer i naturen har et højere energibehov, alt sammen faktorer der bidrager til mere og grovere kost. I modsætning hertil har det moderne menneske et meget lavere energibehov, som følge af stillesiddende arbejde. Og den kost vi spiser er blød og meget kalorieholdig, alt sammen faktorer der bevirker at plakken ikke fjernes fra tænderne og at tænderne ikke bliver slidt.

I naturen er tandens forsvar ikke baseret på kemi eller biologi. I naturen har det ingen betydning om der er fluorid i kosten, eller om vi spiser mere eller mindre ost eller kager, og det har heller ingen betydning hvilke bakterier der sætter sig på tandoverfladen. I naturen bliver tænderne slidt, og det overskygger på alle måder alle andre faktorer der ellers kunne påvirke tanden. Og tandens væv er dimensioneret til at blive slidt. Det moderne menneske har formået at ændre dette. Det vigtigste der er sket for tænderne, er reduktionen af de faktorer der medfører slid på tænderne. Dermed får alle andre faktorer større betydning. Hvis vi fjerner plakken med tandbørste og tandtråd, vil de andre faktorer igen være uden betydning for udviklingen af cariessygdommen.

Slid har været helt essentielt i formgivningen af tandens væv. Emaljen er mest massiv i de områder hvor tanden er mest udsat for slid. De funktionelle tyggeflader, de flader som er mest udsat for slid, er også de flader der har fissurer og fordybninger. De tandoverflader der under normale omstændigheder slides mest, har ikke haft brug for at være glatte. Jo længere væk man er fra de funktionelle tyggeflader, jo tyndere er emaljen, og jo mere glat er emaljeoverfladen.
Tyggefladen er tandens arbejdende del, og udformningen af tyggefladen kan derfor godt have furer og ujævnheder. Alle de andre flader er tyggefladernes støtteflader, og de er normalt glatte for at lette plakfjernelsen fra de flader der ikke udsættes for tilstrækkelig slid.

Emaljen er tandens slidbane. Emaljetykkelsen er størst der hvor tanden normalt slides mest. Den funktionelle tyggeflade (rød linje) omfatter i overkæben også en del af lingualfladen. Nederst viser grønt område ekstra emaljetykkelse på linguale cusp. (DTF's billedarkiv).

Også approksimalfladerne bliver slidt i naturen fordi tænderne bevæger sig i forhold til nabotænderne i samme kæbe. Dette bevirker at det der starter som et kontaktpunkt mellem nabotænder udvikler sig til en kontaktflade når tænderne slides. Det betyder at tænderne rykker tættere sammen og tandbuen bliver kortere. Dette er også en medvirkende årsag til at naturfolk har færre problemer med visdomstænder.

Efter tre uger med sund kost, men uden tandbørstning, er der stadig plakfri områder på tandoverfladerne. Grovere og større kostmængder vil slide mere plak væk. Usund og kalorierig kost vil reducere de plakfri områder. Plakfri områder er cariesfri områder. Fluorid har intet med plakforekomsten at gøre. Emaljeoverfladens fluorindhold er højst i de områder der er dækket af plak, og lavest i de cariesfri områder (se Weatherell). Med tandbørste og tandtråd er det muligt helt at undgå caries. Det at der er plak på nogle overflader betyder ikke at der kommer caries på disse flader, men jo mere plak der er, og jo længere den får lov til at være på overfladen, jo større sandsynlighed er der for caries. (Else Theilade)

Det at tænder til stadighed udsættes for slid i naturen, gør ikke at tænderne er plakfrie. Der vil altid findes plak på tænder i naturen. Men når dyrene spiser deres naturlige kost, holdes bakteriemængderne på et niveau, hvor caries ikke udgør et problem. Caries findes også i naturen, men kun sjældent på de ellers meget knudrede tyggeflader, hvor caries hyppigt forekommer hos moderne mennesker. Når caries findes i naturen er det normalt langs tandkødet og imellem tænderne. Mennesket har forrykket denne balance. Det at forrykkelsen har medført at caries har flyttet sig op på tyggefladerne, er yderligere bevis på at det er plakfjernelse der er den altoverskyggende faktor når det drejer sig om caries og forebyggelse. Den balance der skal genskabes er en balance hvor der er så lidt plak på tandoverfladerne at den ikke bliver cariogen. Dette kan ikke opnås med moderne kost, uanset hvor sund den er, og uanset hvilke kemikalier eller probiotika, vi tilsætter eller fjerner fra den. Det kan kun opnås med tandbørste og tandtråd.
Bakterier gør ingensomhelst gavn på tandoverfladen, og sålænge de ikke får lov til at sidde for længe, skader de heller ikke.

Sutteflaskecaries eller manglende mundhygiejne? Hvorfor er incisalkanterne næsten cariesfri? Hvorfor er cariesangrebene de steder hvor plakken har siddet længst? Ved at se ind i en mundhule med masser af caries, ser man ind i et cariesunivers. Det er tydeligt at se at caries kun findes de steder, hvor plakken ikke er blevet fjernet. Og det har ikke det fjerneste med fluorid at gøre.

Plak kan blandt andet fjernes med tandbørste og tandtråd. Tandbørstning kan også overdoseres, således at tanden slides. Skader der skyldes overdreven tandbørstning ses hovedsageligt langs med tandkødet hvor emaljen er tyndest.

Hvis en ren tandoverflade udsættes for stærk syrepåvirkning, vil der ske en delvis opløsning af emalje. Udsættes tandoverfladen samtidig for mekanisk påvirkning, vil den svækkede overflade slides hurtigere end normal emalje. Syreskader ses især på rene tandoverflader, plakken beskytter tandoverfladen mod den direkte syrepåvirkning. Undlader man at fjerne plakken, får man således ikke syreskader, til gengæld får man huller i tænderne. Syreskader ses på flader der kan udsættes for mekaniske påvirkninger fra tunge, tandbørste eller mad, og det ses sjældent på approksimalflader. Hvis mekanisk slid ikke havde været en faktor, ville man have forventet flere syreskader approksimalt
Det er i stigende grad et problem, især blandt unge med et stort forbrug af sodavand og juice. Hos nogle kan der være tale om omfattende ødelæggelser, hvor emaljen kan være slidt helt igennem. Her er det vigtigt med en fornuftig kostrådgivning. Fluorid forebygger ikke syreskader, men det kan muligvis lindre følsomhed, når syrepåvirkningen er ophørt.

Indfarvning af plak kan synliggøre plak. Synliggørelse af plak kan motivere mange patienter. Hvis man kunne opfinde en uskadelig tandpasta til daglig brug, som kun indfarvede sygdomsfremkaldende plak, ville det kunne lette plakfjernelsen. Men der vil stadigvæk være problemer med at se plak imellem tænderne og på de bageste tænder.

Alle i tandplejen kender til de patienter der har børstet tænderne grundigt, men stadigvæk har en masse plak på tænderne. Plak forsvinder heller ikke ved at man børster to eller tre gange dagligt. Indtil vi har pålidelige og let reproducerbare metoder til at fastlægge tilstedeværelse, alder og patogenicitet af plak, er vi nødt til at bruge systematik i plakfjernelse.

Det er vigtigt at finde den rigtige balance for plakfjernelse. Hvis plakken ikke fjernes, vil der kunne opstå caries. Overfladen bliver ru og kridtagtig.
Hvis tilstrækkelig meget plak fjernes tilstrækkelig hyppigt, vil der ikke opstå caries. Det er det vi ønsker.
Hvis man er for voldsom med tandbørsten, vil man ikke blot fjerne plakken, men også slide tandoverfladen. Emaljen forsvinder, overfladen er ofte glat eller spejlblank (slidfacet).

I naturen findes forskellige slags tænder. Hos hajer udskiftes primitive tænder hyppigt. Hos gnavere vokser nogle tænder gennem hele livet fordi de slides hele tiden. Hos elefanter dannes der fem mælketandsæt med komplicerede knudrede tyggeflader. Når det sjette og sidste tandsæt er slidt ned, dør elefanten. Elefanten er en af de få dyrearter som er kendte ved at deres livslængde bestemmes af tænderne. Tandstillinger i forhold til tungen, læberne og kinderne er en velgennemprøvet arkitektur hos mange dyrearter. Caries har hele tiden været tilstede, men det har aldrig været et problem.

Sutteflaskecaries? Caries er opstået i de områder hvor der har været mest plak. Ofte er incisalkanterne cariesfri. Ofte er en ellers cariesfri incisalkant fraktureret af, undermineret af gingival caries.

Fluorid virker ved at bremse cariesprogressionen. Virkningen er større jo mere caries der er. Men det vil aldrig kunne standse eller udrydde caries.

Anbefalinger

Tilbage til start

• Plakfjernelse skal starte så tidligt som muligt.
• Når det drejer sig om børn og andre som ikke selv er i stand til at udføre tilstrækkelig god mundhygiejne, må plakfjernelsen udføres af en voksen eventuelt med specialuddannelse.
• Det er vigtigt at budskabet om (tidlig) plakfjernelse er fuldstændig klart og entydigt. Ingen må have dårlig samvittighed over plakfjernelse, og ingen må være i tvivl om hvor vigtig plakfjernelse er. Forældrene børster for børnenes skyld, ikke for deres egen eller tandlægens skyld
• Der findes i dag ikke nogen god metode til at måle plakfjernelse, derfor må plakfjernelse foretages systematisk.
• Der bør lægges vægt på plakfjernelsen i områder hvor sygdomme hyppigst optræder. Det drejer sig om tyggeflader, approksimalflader, langs med tandkødet, de bageste tænder, tænder i frembrud, omkring fyldninger, samt ved uregelmæssig tandstilling.
• Tandplejen skal ikke spilde tid på fluoridbehandlinger.
• Tandpastaproducenterne skal bevise at deres produkt er uskadeligt, og de må iøvrigt kunne dokumentere deres påstande i lyset af den viden vi har om betydningen af plakfjernelse.
• Uanset hvilke midler og trylleformularer tandpastaproducenterne bruger, skal de altid oplyse, at det eneste der virkelig har betydning er fjernelse af plak, som er årsagen til både caries og tandkødssygdomme.
• Tandplejen og forskerne skal sammen med patienter og forældre arbejde på at finde metoder til at gøre plakfjernelsen lettere og mere effektiv.
• Tandplejen kan fortsat rådgive om sund kost, men ikke som cariesforebyggelse. Selv med ekstremt højt sukkerindtag kan man have gode tænder.
• Det er vigtigt at orientere om de skader der kan opstå ved overdreven brug af tandbørstning og andre mundhygiejnemidler.
• Patienterne skal oplyses om syreskader, hvad der er årsagen og hvordan det kan forebygges.
• De fleste tandplejer arbejder allerede efter disse principper. Der er ikke noget nyt.

Der vil ikke ske ændringer fra dag til dag, men om tyve år vil man undre sig over at det var muligt at gå så galt i byen med fluorid, og hvordan tandplejen kunne spilde så meget tid på fluorid, når vi faktisk godt vidste at plak er årsagen til caries og at plakfjernelse er den eneste metode til at forebygge og standse caries.

Vi kan selvfølgelig godt blive ved med at spilde ressourcer på at forske i fluorid, og prøve at finde den helt rigtige fluoridformel, der uden at gøre skade kan fjerne al caries. Men når det nu er sluppet ud, risikerer vi bare at forsøgspersonerne ødelægger forsøget ved at børste deres tænder, så der ikke er noget plak på dem, og så kan vi ikke se hvor godt fluorid virker. Det var jo det der skete i Vipeholm. Her viste forskerne hvordan højt og hyppigt sukkerindtag medførte mere caries. Men i alle forsøgsgrupper, selv den med højest og hyppigst sukkerindtag, var der 25 % der ødelagde forsøget og ikke udviklede ny caries, fordi de børstede tænderne. Men de var jo også »tosser«.

Cariesbehandling

Tilbage til start

Formålet med cariesbehandling er at standse sygdomsudviklingen.
Plakfjernelse og god mundhygiejne er altid en forudsætning for at enhver cariesbehandling kan blive vellykket.

I de tidlige stadier af caries er der ingen bakterier i tandvævene. Sygdommen kan her standses ved at fjerne de bakterier der findes på tandoverfladen. Ved caries vil der under de- og remineraliseringsprocesserne blive optaget fluor i emaljeoverfladen. Det vil sige, at fluorindholdet i en carieret emaljeoverflade altid er højere end i en sund emaljeoverflade.

Allerede inden bakterierne kan trænge ind i tanden, vil ser ske ændringer i dentinen og i tandens nerve. I dentinen dannes translucent dentin og pulpa trækker sig lidt tilbage, sekundær og tertiær dentindannelse.
Begge dele kan betragtes som tandens (pulpas) forsvar mod cariesangrebet. Jo langsommere cariesangrebet progredierer, jo mere udtalt vil disse forandringer være. Cariesprogressionen kan fortsat standses ved at renholde tandoverfladen.

Hvis processen ikke standses, vil tanden blive svækket. Emaljeoverfladen kan bryde sammen, så der opstår en kavitet, og bakterier kan trænge ind i dentinen. Selv med bakterier i dentinen kan cariesangrebet standses.

Fyldningsterapi (operativ cariesterapi) er en af de behandlingsmuligheder der findes for caries. Formålet med fyldningsterapi er at standse de cariesangreb der ikke kan standses på anden og mindre radikal måde.
Hvis operativ cariesterapi havde været uskadeligt for tanden, og havde ubegrænset holdbarhed, ville det have været fint. Og vi kunne fylde uden videre. Men de fleste er enige om at fyldningsterapi kan medføre skader på tandnerven, nabotanden, og at fyldninger ikke altid varer evigt. Derfor er det nødvendigt at overveje om fyldningsterapi er den bedst mulige behandling i hvert enkelt tilfælde.
Mange forskere har i årenes løb forsøgt at advare om problemerne ved for tidlig fyldningsterapi, blandt andet ved at angive hvor hurtigt et cariesangreb progredierer, og ved at omtale fyldningers begrænsede holdbarhed.

Var det nødvendigt at bore i 6+ og 6-? Var det nødvendigt at bore 6+2? Er der ikke ved at starte caries 5+4? Kan det have noget at gøre med at vi har boret i 6+2? Hvem har ansvaret, hvis patienten klager over fejl- eller overbehandling? Kunne ressourcerne have været brugt mere hensigtsmæssigt? Har vi hjulpet patienten? Var patienten bare for dum?

I nogle tilfælde er der en vis tilbageholdenhed med at behandle sygdomme med radikale tiltag. Det er i hvert fald ikke tilfældet med caries. Her er der nærmere en tilbageholdenhed med ikke at behandle. Man vil i hvert fald ikke risikere at underbehandle.

Det er muligt at skelne mellem en absolut og en relativ indikation for operativ cariesterapi.
Ved en absolut indikation for operativ cariesterapi forstås at fyldningsterapi anses for uundgåelig, selv hvis der iværksættes intensivt renhold. Der kan være tale om brud på overfladen, et sted hvor renhold ikke er muligt, smerter, alternative muligheder som lakering er uholdbare, eller man har set progression på trods af forbedret plakfjernelse.
Ved en relativ indikation forstås at cariesprogression muligvis kan standses ved andre indgreb end operative. Det er velkendt at selv et stort approksimalt cariesangreb i nogle tilfælde kan standses ved at nabotanden fjernes, så plakfjernelse muliggøres.

Forsøg viser også at lakering over et cariesangreb i nogle tilfælde standser progressionen. Samtidig ved vi at fyldningsmaterialer, eller det at vi borer i tanden i nogle tilfælde kan skade pulpa. Observationsperioden på lakeringer er kun nogle få år, selvom man ude i det virkelige liv nok kan finde lakeringer der har dækket over caries i mange år. Man kan selvfølgelig godt kalde det for eksperimentel behandling. Især hvis man mener at plastfyldninger er uskadelige for tænder og miljø, og hvis man aldrig har lavet en plastfyldning, der skulle laves om.
Det er også velkendt, at der er en tendens til at overbehandle, i en periode hvor sygdommen er i tilbagegang.

Det er klart at fyldninger altid skal laves så de er bedst mulige og holder længst muligt. Når der er tale om en relativ indikation for fyldningsterapi, må dette krav være skærpet. Hvis det er sådan at man borer i en tand, hvor cariesangrebet kunne have været standset ved en forbedret mundhygiejne, så må kravet være at fyldningens kvalitet er helt i top og at fyldningen ikke skal udskiftes på et senere tidspunkt, ellers har vi stillet patienten dårligere end før behandlingen. Mundhygiejnen skal være optimal, det gælder både når der udføres behandling (især ved en relativ indikation), og når behandling udsættes eller undlades.
Undlader man at lave operativ fyldningsterapi ved en relativ indikation, er det vigtigt at tanden bliver fulgt, så der kan gribes ind, hvis der sker en forværring.
Hvis det at fyldningsterapi kan undgås, kan virke som motivation til en bedre mundhygiejne, er det en positiv ting.

Var det nødvendigt at bore i +6 og -6? Kunne caries være standset med bedre mundhygiejne eller med fissurforsegling? Er der ikke caries under fyldningen i -6? Ofte er det den første fyldning der starter »dødsspiralen«. Har vi hjulpet patienten? Var patienten bare for dum?

Hvis man bruger nogle tandlægers dårlige erfaringer med »dumme« patienter som retningslinjer for behandling af alle patienter, kunne det godt se ud som om arbejdet tilrettelægges så tandlægerne ikke kommer til at mangle arbejde. Man kan spørge sig selv om tandlægerne er til for patienternes skyld, eller om det er patienterne der er til for tandlægernes skyld.

Hvor meget sund tandsubstans skal fjernes og hvor meget skal en tand svækkes for at komme hen til et lille cariesangreb?
Og skabes der sundere forhold i mundhulen?
Ofte laves fyldninger hos patienter med dårligst mundhygiejne.

Øverst ses 6+ i oktober 2007. Patienten kommer ikke til de aftalte tider for at få lavet 6+. Først til 18-års undersøgelsen i oktober 2009 dukker patienten op. Der har ikke været nogen symptomer og tænderne er stadig meget beskidte. Umiddelbart ser det ud som om cariesangrebet er gået i stå eller endda blevet mindre. Ofte går cariesangreb i stå efter de tidlige teenage-år fordi mundhygiejnen forbedres.

Der findes helt sikkert tandlæger der kan få 4-årige børn til at nyde at få kofferdam på. Men hvad nu hvis hun lige er gået på pension?

Der er helt sikkert evidens for at der er blevet lavet mange fyldninger. Der er helt sikkert også evidens for at mange af de fyldninger der er blevet lavet, er blevet lavet om eller repareret. Men der er ikke evidens for at dem der har fået lavet fyldninger, har nogen god grund til at være meget taknemmelige, overfor dem der har lavet fyldningerne.

Vi har heller ikke evidens for at al carieret dentin skal fjernes for at redde en tand, når vi er tæt på pulpa og ønsker at bevare pulpas vitalitet.

Var det nødvendigt at bore i -6? Kunne caries være standset med bedre mundhygiejne eller med fissurforsegling? Er der ikke caries under fyldningen i -6? Har vi hjulpet patienten? Var patienten bare for dum?

Hvis det er sådan at fyldninger bliver repareret og omlavet flere gange inden det overhovedet havde været nødvendigt at lave det oprindelige cariesangreb, så er det uheldigt.

Noget af det vigtigste er information. Både når man vælger at bore på et tidligt tidspunkt, fordi man ikke mener at patienten vil være i stand til selv at bremse cariesangrebet (patienten er for dum), og når man vælger at give patienten en chance for med forbedret mundhygiejne at standse cariesangrebet. At bruge tiden på at forbedre mundhygiejnen fremfor at bore i tænderne kan have positive bivirkninger.

Carieslignende defekt i -7 på et tidspunkt hvor okklusalfladen stadig er helt dækket af slimhinde. Det er ikke alt der kan forebygges med tandbørstning, og her ville fluorid heller ikke have hjulpet.

Forfatteroplysninger

Tilbage til start

Tandlæge Benny Kaufmann Solbirk Drejøgade 21, 1. tv DK-2100 København Ø Telefon +45-39291140 Mobil +45-30999165 E-mail: benny@solbirk.dk

Litteratur

The Vipeholm Dental Caries Study: Recollections and Reflections 50 Years Later
Bo Krasse
Journal of Dental Research
http://jdr.sagepub.com/content/80/9/1785
J DENT RES 2001 80: 1785

Axelsson, P., Lindhe, J. and Wäseby, J. (1976),
The effect of various plaque control measures on gingivitis and caries in schoolchildren.
Community Dentistry and Oral Epidemiology,
4: 232–239. doi: 10.1111/j.1600-0528.1976.tb00990.x

Nexø-metoden set i et sundhedsfremmende perspektiv
Kim Rud Ekstrand, Mauri Erik Christian Christiansen
Tandlægebladet 2008-02, 112-123.

Variations in the Chemical Composition of Human Enamel
J.A. Weatherell, C. Robinson and A.S. Hallsworth
Journal of Dental Research
http://jdr.sagepub.com/content/53/2/180
J DENT RES 1974 53: 180